Dotažník - Funkčné omladenie a modelácia tváre

Meno a priezvisko

Vek

Povolanie / pracovné zameranie

Ako by ste v troch slovách opísali svoju tvár?

Aké sú vaše hlavné estetické ciele?

Ako by ste ohodnotili spokojnosť so svojím vzhľadom tváre v súčasnosti?

úplne spokojná/ý

skôr spokojná/ý

čiastočne spokojná/ý

nespokojná/ý

Aké 3 oblasti na svojej tvári by ste chceli najviac zlepšiť?

Ktoré z nasledujúcich estetických problémov na tvári alebo krku u seba pozorujete?

vačky pod očami

tmavé kruhy pod očami

hlboké vrásky

jemné vrásky

ovisnuté líca / poklesnutá tvár

nasolabiálne ryhy (vrásky medzi nosom a ústami)

asymetria tváre

hyperpigmentácie (tmavé škvrny)

jazvy na tvári

akné / vyrážky

iné

žiadne

Aké iné estetické problémy u seba pozorujete?

Ak máte vrásky, kde sa nachádzajú najviac?

čelo

okolie očí

medzi obočím

nasolabiálne ryhy (vrásky medzi nosom a ústami)

okolie úst

krk / dekolt

iné

Ak pozorujete najvýraznejšie vrásky v inej lokalite, prosím uveďte:

Ako hodnotíte vzhľad svojho krku a pokožky na dekolte?

hladká, pevná pokožka

mierne povolená pokožka

výrazne povolená pokožka

vrásky a výrazné známky starnutia

Existujú konkrétne estetické problémy tváre alebo krku, na ktoré by ste sa chceli počas programu najviac zamerať?

Ako vnímate svoj vzhľad v porovnaní s vaším skutočným vekom?

vyzerám mladšie

vyzerám približne podľa svojho veku

vyzerám staršie

Ako vnímate svoj biologický vek (t. j. ako sa cíti vaše telo)?

cítim sa mladšie, než je môj kalendárny vek

cítim sa približne podľa svojho veku

cítim sa staršie, než je môj kalendárny vek

Absolvovali ste niektorý z nasledujúcich estetických zákrokov?

aplikácia botulotoxínu

výplne kyselinou hyalurónovou

mezoterapia

drakulaterapia (PRP)

liftingové nite

chirurgický facelift

iný estetický zákrok

žiaden

Ak ste absolvovali iný estetický zákrok, prosím uveďte aký

Kedy ste absolvovali posledný estetický zákrok na tvári?

do 6 mesiacov

6–12 mesiacov

1–3 roky

viac ako 3 roky

nikdy

Ako by ste ohodnotili spokojnosť s výsledkom estetických zákrokov, ktoré ste absolvovali?

úplne spokojná/ý

skôr spokojná/ý

čiastočne spokojná/ý

nespokojná/ý

Pociťovali ste po estetických zákrokoch nejaké negatívne účinky alebo komplikácie?

opuchy

hematómy (modriny)

bolesť, napätie

necitlivosť alebo stuhnutosť

neprirodzený vzhľad

zhoršenie kvality kože alebo tkanív

iné

žiadne

Ak ste pociťovali nejaké iné negatívne účinky, prosím uveďte aké

Skúšali ste na omladenie alebo modeláciu tváre aj niektoré z nasledujúcich metód?

tvárové masáže

tvárová gymnastika / cvičenia

prístrojové ošetrenia (rádiofrekvencia, laser, HIFU a pod.)

prírodná kozmetika

bežná kozmetika z lekárne alebo drogérie

iné

žiadne

Ak ste skúšali iné metódy, prosím uveďte aké

Aký bol podľa vás efekt týchto metód?

krátkodobý, slabý efekt

mierne zlepšenie, ale nie trvalé

výrazné zlepšenie, no časom sa vytratilo

som s výsledkami doteraz spokojná/ý

bez efektu

Absolvovali ste niekedy plastickú operáciu tváre alebo iných častí tela?

áno, tváre

áno, iných častí tela

nie

AK ste niekedy absolvovali plastickú operáciu/e, prosím uveďte akú/é

Som za

prirodzené omladzovanie a regeneráciu tváre a tela

injekčné zákroky, laser a plastické operácie

kombináciu oboch metód

Nosili ste niekedy strojček na zuby (ortodontickú liečbu)?

áno, v detstve

áno, v dospelosti

áno, viackrát

nie

Boli vám vytrhnuté niektoré zuby?

zuby múdrosti

iné zadné stoličky

čreňové zuby

rezáky (predné zuby)

nie

Ako by ste opísali postavenie svojich zubov?

rovné zuby

mierne krivé

výrazne krivé / natlačené na seba

medzery medzi zubami

predkus (horné zuby výrazne vpredu)

podkus (dolné zuby vpredu)

krížový skus

hlboký skus (horné zuby veľmi prekrývajú dolné)

iné

neviem

Ak ste v predchádzajúcej odpovedi uviedlí iné alebo neviem, uveďte Vašimi slovami

Máte alebo ste niekedy mali bruxizmus (škrípanie zubami, zatínanie čeľuste)?

áno, často

áno, občas

nie

neviem

Máte pocit napätia alebo bolesti v oblasti čeľustí, tváre alebo spánkov?

často

občas

zriedkavo

nikdy

Máte problém s čelustným kĺbom - temporomandibulárny kĺb (TMJ)?

áno

nie

neviem

Ako najčastejšie dýchate v pokoji?

prevažne nosom

prevažne ústami

kombinovane (nos aj ústa)

Kde sa počas dňa najčastejšie nachádza váš jazyk?

priložený hore k podnebiu

opiera sa o predné zuby

leží dolu pri spodných zuboch

mení sa počas dňa / neviem posúdiť

Máte pocit, že váš jazyk nemá dostatok priestoru v ústach alebo že vaša tvár/čeľuste nie sú úplne vyvinuté podľa vášho potenciálu?

áno, výrazne

áno, mierne

nie

Ste spokojná/ý so svojím profilom tváre (čeluste, nos, brada)?

áno, úplne

áno, čiastočne

veľmi nie

vôbec nie

Ako vnímate veľkosť a tvar vašich čeľustí, nosa, brady alebo zubov?

Mali ste niekedy alebo máte problém s jazykovou uzdičkou?

áno, v detstve (diagnostikované alebo strihané)

áno, v dospelosti

nie

neviem

Máte problém s chrápaním alebo spánkovým apnoe?

áno, chrápanie

áno, spánkové apnoe (diagnostikované)

áno, spánkové apnoe (podozrenie, nediagnostikované)

nie

neviem

Spíte najčastejšie s otvorenými alebo zatvorenými ústami?

otvorené ústa

zatvorené ústa

neviem posúdiť

Zobúdzate sa ráno so suchými ústami alebo pocitom nedostatku vzduchu?

áno, často

áno, občas

nie

Máte v ústach niektorú z nasledujúcich zubných náhrad? (môžete označiť viac možností)

korunka

mostík

fazety

zubný implantát

čiastočná snímateľná protéza

celková protéza

žiadnu

Chýbajú vám v súčasnosti niektoré zuby bez náhrady?

áno, viac zubov

áno, jeden zub

nie

Máte diagnostikované niektoré z nasledujúcich chronických ochorení?

kardiovaskulárne (vysoký tlak, arytmie, srdcové ochorenia)

metabolické (cukrovka, inzulínová rezistencia, obezita

autoimunitné (napr. lupus, Hashimoto, reumatoidná artritída)

endokrinné (štítna žľaza, nadobličky, hormóny)

neurologické (migrény, neuropatie, epilepsia)

psychické (úzkosti, depresia, iné)

iné

žiadne

Ak máte iné ochorenie/a prosím uveďte aké

Boli ste niekedy operovaná/ý

áno

nie

Ak áno, o akú operáciu/e išlo?

Máte bolesti alebo napätie v niektorých častiach chrbtice alebo tela?

krčná chrbtica

hrudná chrbtica

drieková chrbtica

panva

iné

žiadne

Ak máte bolesti alebo napätie v inej oblasti, prosím špecifikujte

Máte diagnostikovanú skoliózu alebo inú deformitu chrbtice

áno

nie

podozrenie, nediagnostikované

Máte haluxy (vbočený palec), ploché nohy alebo iné deformity chodidiel?

áno

nie

neviem posúdiť

Pozorujete u seba nadmerné vypadávanie vlasov alebo skoršie šedivenie?

áno, výrazné vypadávanie

áno, predčasné šedivenie

áno, oboje

nie

Máte problémy so zmyslami?

zhoršený zrak

zhoršený sluch

šumenie/tinnitus v ušiach

zhoršený čuch

žiadne

Máte alebo mávali ste bolesti hlavy?

áno, pravidelné migrény

áno, bolesti hlavy pri zmene počasia alebo iných stavoch

áno, občasné bolesti hlavy

nie

Ak áno, ako často bolesti hlavy pociťujete?

denne alebo takmer denne

niekoľkokrát do týždňa

niekoľkokrát do mesiaca

zriedkavo

Máte alebo mali ste niekedy problémy s rovnováhou, závratmi alebo odpadávaním?

áno, pravidelne

áno, občas

nie

áno, v minulosti

Máte prítomné kŕčové žily alebo metličky na nohách?

áno, výrazné

áno, mierne

nie

Trpíte častými opuchmi (napr. tvár, očné okolie, nohy, ruky)?

áno, pravidelne

áno, občas

nie

Máte časté alebo opakované zápaly / infekcie?

áno, veľmi často

áno, občas

nie

Navštevujete alebo navštívili ste niekedy dermatológa alebo iného špecialistu kvôli problémom s pokožkou?

áno, pravidelne

áno, občas

nie

iba v minulosti

Máte alebo mali ste niekedy kožné ochorenia?

psoriáza

vitiligo

rosacea

akné / vyrážky

ekzém / dermatitída

alergické vyrážky

iné

žiadne

Ak máte alebo ste mali iné kožné problémy/ochorenia, prosím uveďte

Máte pocit, že ste zavodnená/ý (zadržiavate vodu)?

áno

mierne

nie

Máte alebo mali ste v posledných rokoch zmenené laboratórne výsledky krvi?

vysoká hladina cukru

zvýšený cholesterol

zmenené pečeňové testy

anémia alebo iné odchýlky v krvnom obraze

iné

nič z uvedeného

Mali ste niekedy úraz v oblasti hlavy/tváre alebo inde na tele?

áno

nie

Ak áno, aký konkrétne?

Ako by ste opísali svoj bežný jedálniček?

prevažne zdravý, vyvážený

zmiešaný (aj zdravé aj nezdravé jedlá)

prevažne nezdravý, spracované potraviny, fast food

Ako často konzumujete sladkosti alebo sladené nápoje?

denne

niekoľkokrát do týždňa

raz za čas

takmer nikdy

Ako často konzumujete potraviny bohaté na kvalitné tuky (napr. ryby, avokádo, olivový olej, orechy, maslo, žĺtok)?

denne

niekoľkokrát do týždňa

zriedkavo

vôbec

Máte potravinové intolerancie alebo alergie?

lepok

mliečne výrobky

sója

iné

žiadne

Ako hodnotíte svoj pitný režim?

pijem dostatok vody denne

pijem málo vody

častejšie pijem iné nápoje (káva, čaj, sladené nápoje) než čistú vodu

Pijete kávu? Ak áno, uveďte prosím koľko šálok denne

Ako často pijete alkohol?

vôbec

zriedkavo (1–2× do mesiaca)

niekoľkokrát do týždňa

takmer denne

Aký typ alkoholu pijete najčastejšie?

červené víno

biele víno

pivo

tvrdý alkohol (destiláty)

miešané nápoje (koktaily)

žiadny

Ako dlho v priemere spíte počas noci?

menej ako 6 hodín

6–7 hodín

7–8 hodín

viac ako 8 hodín

Ako by ste zhodnotili kvalitu svojho spánku?

výborná, spím hlboko a zobúdzam sa oddýchnutá/ý

skôr dobrá, občas sa budím

slabá, často sa budím alebo ťažko zaspávam

veľmi slabá, mám pravidelné problémy so spánkom

Zažívate vo svojom živote nadmerný stres?

áno, často

áno, občas

zriedkavo

takmer vôbec

Ako zvládate stres?

pohyb, šport

relaxačné techniky (jóga, meditácia, dýchanie)

rozhovor s blízkymi

jedlo alebo sladkosti

alkohol, cigarety

iné

Ako často sa venujete cvičeniu?

denne

niekoľkokrát do týždňa

raz za čas

vôbec

Akým druhom pohybu sa venujete najčastejšie?

prechádzky, turistika

fitness, posilňovanie

joga, pilates, strečing

plávanie

tanec

turistika

iné

žiadne

Ako by ste opísali svoje držanie tela a životný štýl?

sedavá práca pri počítači viac ako 6 hodín denne

sedavá práca pri počítači menej ako 6 hodín denne

častá jednostranná záťaž (napr. nosenie dieťaťa, tašky, práca rukami)

dlhodobé státie

fyzicky náročná práca

mám problém s hrbením alebo predsunutou hlavou

iné

nič z uvedeného

Ženy: gynekologická anamnéza - označte hodiace sa

bolestivá menštruácia

nepravidelný menštruačný cyklus

cysty/myómy

chýbanie menštruácie / menopauza

benígne alebo malígne ochorenie prsníka

zmenené hladiny hormónov (hormonálna nerovnováha)

užívanie hormonálnej antikoncepcie alebo substitučná hormonálna liečba (aktuálne alebo v minulosti)

pôrod s nástrihom (natrhnutím)

cisársky rez

problémy s plodnosťou

iný gynekologický problém/problémy

žiadne z uvedených

Muži: urologické anamnéza- označte hodiace sa

zmenené hladiny hormónov (hormonálna nerovnováha)

problémy s plodnosťou

urologické problémy (aktuálne alebo v minulosti)

iné

žiadne z uvedených

Trávenie a metabolizmus - označte hodiace sa

nadváha/obezita

tráviace problémy

chronická únava

nafukovanie

hnačka/zápcha

priberanie

neschopnosť pribrať

ukladanie tuku v určitých lokalitách

nič z uvedeného

Moja postava je

štíhla

obézna

mám nadváhu

svalnatá

priemerná

Užívate pravidelne lieky?

áno

nie

Ak užívate pravidelne lieky, uveďte prosím aké

Užívate výživové doplnky?

áno, pravidelne

áno, nepravidelne

nie

Ak užívate výživové doplnky, uveďte prosím aké konkrétne

Vyskytujú sa vo vašej rodine niektoré z nasledujúcich ochorení alebo prejavov?

predčasné starnutie pokožky, vrásky

predčasné plešatenie alebo šedivenie vlasov

kardiovaskulárne ochorenia (srdcovo-cievne ochorenia)

metabolické ochorenia (cukrovka, obezita)

autoimunitné ochorenia

iné

neviem

Ak sa vo vašej rodine vyskytujú iné ochorenia alebo prevajy, uveďte ich prosím

Je ešte niečo, čo by ste chceli k svojmu zdraviu, vzhľadu alebo cieľom doplniť?

Dotažník - Funkčné omladenie a modelácia tváre

Pokročilé nastavenia